Розділ І. Загальні відомості

1.

^{(прізвище, ім’я, по батькові, реєстраційний номер облікової картки платника податків/серія та номер паспорта громадянина України - декларанта)}

2.

Місце проживання:

^{(поштовий індекс, область, район, населений пункт, вулиця, номер: будинку, корпусу, квартири декларанта)}

3.

Посада:

4.

Члени сім’ї декларанта:

^{Ступінь зв’язку}

^{Прізвище, ініціали, дата народження}

^{Реєстраційний номер облікової картки платника податків/ серія                                               та номер паспорта громадянина України}

Розділ ІІ. Відомості про доходи

А. Одержані (нараховані) з усіх джерел в Україні

^{Перелік доходів}

^{Сума одержаного (нарахованого) доходу}

^{декларанта}

^{членів сім’ї}

5.

Загальна сума сукупного доходу, гривні, у т. ч.:

6.

заробітна плата, інші виплати та винагороди, нараховані (виплачені) декларанту відповідно до умов трудового або цивільно-правового договору(крім виплат, зазначених у позиціях 7, 8)

7.

дохід від викладацької, наукової і творчої діяльності, медичної практики, інструкторської та суддівської практики із спорту

^{(назва закладу, установи тощо, в яких одержано (нараховано) зазначені у цій позиції доходи)}

8.

авторська винагорода, інші доходи від реалізації майнових прав інтелектуальної власності

9.

дивіденди, проценти

10.

матеріальна допомога

11.

дарунки, призи, виграші

12.

допомога по безробіттю

13.

аліменти

14.

спадщина

15.

страхові виплати, страхові відшкодування, викупні суми та пенсійні виплати, що сплачені декларанту за договором страхування, недержавного пенсійного забезпечення та пенсійного вкладу

16.

дохід від відчуження рухомого та нерухомого майна

17.

дохід від провадження підприємницької та незалежної професійної діяльності

18.

дохід від відчуження цінних паперів та корпоративних прав

19.

дохід від передачі в оренду (строкове володіння та/або користування) майна

20.

інші види доходів (не зазначені у позиціях 6–19)

Б. Одержані (нараховані) з джерел за межами України декларантом

^{Назва країни}

^{Розмір доходу}

^{в іноземній валюті}

^{перерахованого у гривні}

21.

В. Одержані (нараховані) з джерел за межами України членами сім’ї декларанта

^{Назва країни}

^{Розмір доходу}

^{в іноземній валюті}

^{перерахованого у гривні}

22.

Розділ ІІІ. Відомості про нерухоме майно

А. Майно, що перебуває у власності, в оренді чи на іншому праві користування декларанта,                 та витрати декларанта на придбання такого майна або на користування ним

^{Перелік об’єктів}

^{Місцезнаходження об’єкта (країна, адреса)}

^{Загальна площа  (кв. м)}

^{Сума витрат (грн) на}

^{придбання у власність}

^{оренду         чи    на інше право користування}

23.

Земельні ділянки

24.

Житлові будинки

25.

Квартири

26.

Садовий (дачний) будинок

27.

Гаражі

28.

Інше нерухоме майно

Б. Майно, що перебуває у власності, в оренді чи на іншому праві користування                            членів сім’ї декларанта

^{Перелік об’єктів}

^{Місцезнаходження об’єкта (країна, адреса)}

^{Загальна площа (кв. м)}

29.

Земельні ділянки

30.

Житлові будинки

31.

Квартири

32.

Садовий (дачний) будинок

33.

Гаражі

34.

Інше нерухоме майно

Розділ ІV. Відомості про транспортні засоби

А. Транспортні засоби, що перебувають у власності, в оренді чи на іншому праві користування декларанта, та витрати декларанта на їх придбання (користування)

^{Перелік                 транспортних засобів}

 ^{Марка/модель                (об’єм циліндрів двигуна, куб. см, потужність двигуна, кВт, довжина, см)}

^{Рік випуску}

^{Сума витрат (грн) на}

^{придбання у власність}

^{оренду чи  на інше право користування}

35.

Автомобілі легкові

36.

Автомобілі вантажні (спеціальні)

37.

Водні засоби

38.

Повітряні судна

39.

Інші засоби

Б. Транспортні засоби, що перебувають у власності, в оренді чи на іншому праві користування членів сім’ї декларанта

^{Перелік транспортних засобів}

^{Марка/модель  (об’єм циліндрів двигуна, куб.см, потужність двигуна, кВт, довжина, см)}

^{Рік випуску}

40.

Автомобілі легкові

41.

Автомобілі вантажні (спеціальні)

42.

Водні засоби

43.

Повітряні судна

44.

Інші засоби

Розділ V. Відомості про вклади у банках, цінні папери та інші активи

А. Вклади у банках, цінні папери та інші активи, що перебувають у власності                          декларанта, та витрати декларанта на придбання таких активів (грн)

^{Перелік}

^Усього

^{у тому числі за кордоном}

45.

Сума коштів на рахунках у банках та інших фінансових установах, у т. ч.:

46.

вкладених у звітному році

47.

Номінальна вартість цінних паперів, у т. ч.:

48.

придбаних у звітному році

49.

Розмір внесків до статутного (складеного) капіталу товариства, підприємства, організації, у т. ч.:

50.

внесених у звітному році

Б. Вклади у банках, цінні папери та інші активи, що перебувають у власності                                    членів сім’ї декларанта (грн)

^{Перелік}

^Усього

^{у тому числі за кордоном}

51.

Сума коштів на рахунках у банках та інших фінансових установах

52.

Номінальна вартість цінних паперів

53.

Розмір внесків до статутного (складеного) капіталу товариства, підприємства, організації

Розділ VІ. Відомості про фінансові зобов’язання

А. Фінансові зобов’язання декларанта та інші його витрати (грн)

^{Перелік фінансових зобов’язань}

^Усього

^{у тому числі за кордоном}

54.

Добровільне страхування

55.

Недержавне пенсійне забезпечення

56.

Утримання зазначеного у розділах ІІІ–V майна

57.

Погашення основної суми позики (кредиту)

58.

Погашення суми процентів за позикою (кредитом)

59.

Інші не зазначені у розділах ІІІ–V витрати

Б. Фінансові зобов’язання членів сім’ї декларанта (грн)

^{Перелік фінансових зобов’язань}

^Усього

^{у тому числі за кордоном}

60.

Добровільне страхування

61.

Недержавне пенсійне забезпечення

62.

Утримання зазначеного у розділах ІІІ–V майна

63.

Погашення основної суми позики (кредиту)

64.

Погашення суми процентів за позикою (кредитом)

„

”

20

р.

^{(підпис)}